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Wichtiger Helfer im Hintergrund

Bei der Versorgung von Schwerverletzten zählt jede Minute

Autor: Dr. Hildegard Kaulen | Bild: Quirin Leppert

Klinikum rechts der Isar
Klinikum rechts der Isar

Bei der Versorgung von Schwerverletzten zählt jede Minute. Professor Peter Biberthaler vom Klinikum rechts der Isar in München wirbt für digitale Assistenzsysteme, die den Ärzten bei der Gewichtung der Verletzungen helfen und die Entscheidung über die adäquate Therapie beschleunigen. Der Trauma Viewer ist hierfür ein ganz entscheidender Baustein. Durch die weitere Standardisierung der Diagnostik der automatischen Ganzkörper-Rekonstruktionen rückt die Vision einer automatisierten Bildanalyse deutlich näher.

Unfälle lassen sich nicht vermeiden. Damit jeder Schwerverletzte zu jeder Zeit und an jedem Ort in Deutschland die gleichen Überlebenschancen hat, gibt es in der Bundesrepublik ein vorbildliches Versorgungssystem aus Traumanetzwerken. Diese bestehen aus mehreren lokalen und regionalen Traumazentren, die einem überregionalen Traumazentrum zugeordnet sind – wie in einem Satellitensystem. Professor Peter Biberthaler ist Direktor der Unfallchirurgie und seit fünf Jahren Chefarzt im Klinikum rechts der Isar, das zur Technischen Universität München gehört. Sein Team hat im vergangenen Jahr 157 Schwerverletzte an das deutsche Traumaregister gemeldet. Damit ist das Klinikum rechts der Isar eines der größeren überregionalen Zentren in der Bundesrepublik. Biberthaler kennt also die Anforderungen, die an die Schwerverletzten-Versorgung gestellt werden, sehr genau.

Einer den wichtigsten Faktoren im Schockraum ist die Zeit. Sie entscheidet mit darüber, wie gut die Überlebenschancen bei lebensbedrohlichen Verletzungen sind. „Deshalb führen alle Faktoren, die die Zeit verkürzen, automatisch zu einer Reduktion der Sterblichkeit“, sagt Biberthaler. Alles, was wir in den vergangenen Jahren eingeführt haben, hatte nur ein Ziel: Das therapiefreie Intervall zu verkürzen. Nicht umsonst sprechen wir von der „golden hour of shock“. Je schneller das Trauma-Team erkennt, welche Verletzungen vorliegen und welche die Lebensbedrohlichste ist, desto besser sind die Überlebenschancen. Dieses Zeitfenster zu verkürzen, ist die Herausforderung an die Unfallchirurgen und Radiologen. Biberthaler wirbt deshalb für Assistenzsysteme, die die Diagnostik weiter standardisieren und die die Informationen priorisieren. In den zurückliegenden Monaten hat er zusammen mit Siemens Healthcare den ersten Prototyp des Trauma Viewers getestet. Der intelligente Algorithmus des Trauma Viewers macht einen neuen Umgang mit den 3D CT-Volumendaten möglich. Die Rekonstruktionen werden nicht mehr separat geplant, wie bisher, sondern der Algorithmus macht aus den Rohdaten des CT Scans automatisch eine Ganzkörper-Rekonstruktion. Das spart Zeit. Die Ganzkörper-Rekonstruktion kann dann in die verschiedenen Körperregionen gesplittet und nach und nach ausgewertet werden. „Wir wissen, dass allein die MSCT zu einer signifikanten Verbesserung des Überlebens führt und für die Lokalisation großer Verletzungen unerlässlich ist“, sagt Biberthaler. „Wir versuchen den Schwerverletzten daher allerspätesten nach 15 Minuten zu scannen.“

Das Wichtigste zuerst

Univ.-Prof. Dr. med. Peter Biberthaler, Leiter der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie im Klinikum rechts der Isar
Univ.-Prof. Dr. med. Peter Biberthaler, Leiter der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie im Klinikum rechts der Isar

Das Münchener Team arbeitet nach den Regeln des Advanced Trauma Life Support. Diese fordern, dass zuerst das behandelt wird, was den Schwerverletzten am meisten gefährdet. Da ein Sauerstoffmangel im Gehirn schneller zum Tod führt als eine Blutung, muss das Trauma-Team zuerst sicherstellen, dass die Atmung nicht blockiert ist. Erst danach wird nach möglichen Blutungen gesucht. Wenn die Atmung gesichert und das Kontrastmittel infundiert worden ist, folgen der Scan im Multislice CT (MSCT) und die anschließenden Rekonstruktionen und Befundungen. Während dieser Zeit ruhen die meisten Arbeiten im Schockraum, weil jeder weitere Schritt an der Diagnostik hängt. „Ohne detaillierte Diagnose können wir keine endgültige Therapieentscheidung treffen“, sagt Biberthaler. „Erst wenn alle Rekonstruktionen ausgewertet und die Informationen priorisiert worden sind, können wir über das Vorgehen entscheiden. Wenn wir den Patienten ohne vollständige Kenntnis aller Verletzungen operieren würden, würden wir ihn möglicherweise gefährden, weil wir vielleicht nicht die relevanteste Verletzung zuerst behandeln würden, sondern nur die zuerst entdeckte“, sagt der Chefarzt weiter. „Wir brauchen zuerst einen vollständigen Befund“.

Weil die Arbeit der MTRAs und der Radiologen immer noch ein Nadelöhr im Schockraum-Management ist, lastet ein enormer Druck auf ihnen. „Wir brauchen trotz neuester Technologie je nach Komplexität der vorliegenden Verletzungen zwischen fünf und zwanzig Minuten für die Auswertung aller Rekonstruktionen“, sagt Privatdozent Dr. Chlodwig Kirchhoff. Der Orthopäde und Unfallchirurg ist leitender Oberarzt im Klinikum rechts der Isar. Schnelligkeit sei aber nicht nur für das Überleben und die Prognose der Unfallopfer wichtig, sagt Kirchhoff, sondern auch für den Workflow in der Klinik. Bis zur endgültigen Diagnose müssten nämlich auch alle Operationsräume frei gehalten werden, weil das Trauma-Team nicht wisse, ob nach der Gewichtung der Verletzungen eine Gefäß-Operation am dringlichsten sei, ein neurochirurgischer Eingriff anstehe oder eine Bauch-Operation gemacht werden müsse. „Erst wenn die endgültige Therapieentscheidung gefallen ist, kann auch darüber entscheiden werden, wie die Operationssäle weiter belegt werden können“, so der Oberarzt weiter.

PD Dr. Chlodwig Kirchhoff, leitender Oberarzt im Klinikum rechts der Isar mit Univ.-Prof. Dr. med. Peter Biberthaler
PD Dr. Chlodwig Kirchhoff, leitender Oberarzt im Klinikum rechts der Isar mit Univ.-Prof. Dr. med. Peter Biberthaler

Biberthaler und Kirchhoff haben in den zurückliegenden Wochen die diagnostische Sicherheit des Trauma Viewers in einer Studie mit 30 Schwerverletzten getestet. Es war eine retrospektive Untersuchung. Zwei nicht an der Versorgung im Schockraum beteiligte Ärzte haben zu verschiedenen Zeitpunkten die gewohnten Rekonstruktionen an der CT-Konsole und die Rekonstruktionen des Trauma Viewers ausgewertet, die Verletzungen diagnostiziert und diese Ergebnisse mit den ursprünglichen, im Schockraum erhobenen Ergebnissen verglichen. „Wir haben gesehen, dass man die Verletzungen mit dem Trauma-Viewer sicher detektieren kann“, sagt Kirchhoff. Er ist der Ansicht, dass ein solches System Kliniken mit weniger Vorhalteleistungen und Expertise helfen kann, schneller über die adäquate Behandlung zu entschieden.

Wachsende Anforderungen

Für die kleineren Traumazentren wird die Schwerverletzten-Versorgung nämlich zunehmend zur Kostenfalle, da sie Tag und Nacht ein Trauma-Team aus mehr als einem Dutzend Fachkräften bereithalten müssen. Zudem müssen die Abläufe ständig trainiert werden, damit im Ernstfall jeder Handgriff sitzt. Diese Vorhaltekosten werden von den Krankenkassen nicht vollständig erstattet, sondern nur die Behandlung der jeweiligen Verletzungen nach dem DRG-System. „Den Kliniken entstehen durchschnittlich Verluste in Höhe von 13.000-30.000€ pro Patient“, sagt Biberthaler. “Viele kleinere Traumazentren überlegen sich daher, ob sie nicht aus der Schwerverletzten-Versorgung aussteigen.“ Ein Ausstieg der kleineren Kliniken würde aber die Satellitenstruktur der Traumanetzwerke gefährden. In Frankreich, wo die Organisationsstruktur zentral ist mit größeren Zentren und längeren Rettungswegen, ist die Unfall-Sterblichkeit doppelt so hoch wie in Deutschland. „Die kleinen Zentren müssen nicht die gesamte komplizierte Versorgung machen, sondern nur die Blutung stoppen und den Patienten per Hubschrauber in das nächstgelegene überregionale Traumazentrum verlegen, vielleicht noch mit ein paar Blutkonserven“, sagt Biberthaler. „Damit sind wir in den vergangenen Jahren sehr erfolgreich gewesen.“ Allerdings müssen die kleineren Kliniken die Verletzungen dafür sicher diagnostizieren und priorisieren. Für viele der sechshundert lokalen und dreihundert regionalen Traumazentren könnte es daher schwierig werden, Mitarbeiter mit der oben genannten Erfahrung zu halten. Der Traumaviewer könnte damit eingebettet in ein telemedizinisches Konzept helfen, die Versorgungsqualität schwerstverletzter Patienten zu halten.

Unterstützungssysteme für den Schockraum

Biberthaler sieht im Trauma Viewer aber auch einen Einstieg in Assistenzsysteme für den Schockraum. „Der sichere Nachweis der Verletzungen mit dem Trauma-Viewer ist ein Proof of Principle gewesen. Das sollte jetzt weiter entwickelt werden“, sagt der Chefarzt. Ihm geht es um ein sogenanntes „Physician Assist System“, das an die Systeme aus der Luftfahrt angelehnt ist. „Im Cockpit ist die Situation ähnlich wie im Schockraum“, sagt Biberthaler. „Auch der Pilot muss unter Zeitdruck alle angezeigten Werte beurteilen und gewichten. Dafür hat er ein ‚Pilot Assist System’, das ihm die Informationen priorisiert. Wir brauchen so etwas auch für den Schockraum.“

Biberthaler hat verschiedene Anwendungen im Sinn. Zum einen denkt er an einen CAD-Algorithmus, der den Radiologen auf möglichen Verletzungen hinweist, etwa auf eine Fraktur oder Blutung. „In anderen Disziplinen der Medizin sind solche Algorithmen seit langem üblich“, sagt Kirchhoff. „Es gibt zum Beispiel knapp zwei Dutzend Algorithmen, um Bronchialkarzinom-Herde in der Lunge zu detektieren, aber kein System für den Schockraum.“ Ein Unterstützungssystem könnte auch therapeutische Optionen einblenden oder weitere diagnostische Maßnahmen vorschlagen. „Wenn das CT zum Beispiel eine Blutung zeigt, könnte das Assistenzsystem die Auswirkungen auf die Vitalfunktionen extrapolieren und einen baldigen Blutdruckabfall prognostizieren“, so Biberthaler. „Es könnte auch zusammenzählen wie viel Blut außerhalb des Gefäßsystems ist und dem Arzt vorschlagen, den Hämoglobin-Wert zu kontrollieren oder eine Frisch-Plasmaspende vorzubereiten.“ Der Chefarzt verweist auf weitere Anwendungsmöglichkeiten. Wenn die automatische Bildauswertung zum Beispiel eine Fraktur anzeigt, könnte das Assistenzsystem die Fraktur klassifizieren und dem Arzt eine Therapie auf der Basis der Leitlinie vorschlagen, etwa, dass diese Fraktur am besten mit einem Nagel oder einer Platte versorgt wird. Ihm ist wichtig, dass die endgültige Entscheidung beim Arzt liegt. Das System soll die Informationen nur priorisieren und die Entscheidung unter Zeitdruck sicherer und schneller machen.

Viele Möglichkeiten sieht Prof. Biberthaler in der Entwicklung des Trauma Viewer und setzt hohe Erwartungen an die Fortsetzung der Partnerschaft; erste Gespräche haben bereits über die Verbesserungen des Prototypen stattgefunden.
 

Datum: 15.02.2016


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